ネットエントリー

下のフォームが使えない場合は、以下のメールアドレスから送ってください。

　アスタリスク（*）がある項目は、必須事項です。

　このフォームは、まだかるがもクリニック未受診用です。

　この仮予約で入室が確定するわけではありません。

例　びょうじ　こがも
○才○ヶ月まで書いてください。
未受信であれば、0を入れてください。
未登録であれば、0を入れてください。
ハイフンなしで入れてください。
未受診の場合、受診後にもう一つのネットエントリ（その２）にも、記載をお願いします。
１歳以上でMRワクチン未接種は、原則入室できません。
有れば禁止すべき内容を教えてください。
ご自由にお書きください